Formulario de solicitud de historial médico

"El plazo de tramitación es de 7 días laborables"

Si desea solicitar su historial médico, realice lo siguiente

1. Envíe el siguiente formulario
2. Rellene y envíenos por correo electrónico un formulario HIPAA cumplimentado junto con una copia de su documento de identidad con fotografía.
No podremos enviarle su historial médico por correo electrónico. Sólo podemos enviarlos por fax a su médico o usted puede recogerlos.